赤峰市基本医疗保险门诊慢性病管理办法

2019-10-18 15:09:51 cfssyy 248

赤峰市基本医疗保险门诊慢性病管理办法

 

 

 

 

第一条 为加强和规范门诊慢性病管理根据《赤峰市

 

城镇职工基本医疗保险办法》赤政发〔200013 《赤

 

峰市居民基本医疗保险办法》赤政办发〔201653 

 

制定本办法。

 

第二条 本办法所称门诊慢性病同原本市城镇职工和

 

城镇居民特殊门诊),是指不需要住院但需要在门诊治疗

 

并纳入本市基本医疗保险基金支付范围的慢性或重症疾病。

 

第三条 参保人员所患疾病在本办法规定的门诊慢性

 

病病种范围内可申请办理门诊慢性病治疗享受门诊慢性

 

病待遇。

 

第四条 市人力资源和社会保障部门负责全市门诊慢

 

性病政策的制定、组织监督和指导医疗保险经办机构实施门

 

诊慢性病管理工作

 

旗县区人力资源和社会保障部门负责组织、协调本地区

 

医疗保险经办机构实施门诊慢性病管理工作

 

市、旗县区医疗保险经办机构负责本辖区门诊慢性病的

 

认定、管理和结算工作。

 

第五条 纳入基本医疗保险门诊慢性病管理的病种暂

 

定为以下两类

1


 

 按住院管理的门诊慢性病病种I 类病种

 

1、结核2、脑卒中后遗症3、肝硬化4、血液透析、

 

腹膜透析5、恶性肿瘤放化疗6、血友病7、器官移植

 

肾、肝、心脏术后的抗排异治疗8疑难重症赴指定

 

地区公立医院门诊确诊9、经批准在异地医院门诊进行的

 

放疗和血液透析费用。

 

定额管理的门诊慢性病病种类病种

 

1、血管支架植入术后一年内抗凝治疗2、再生障碍性

 

贫血3、系统性红斑狼疮4、干燥综合症5、硬皮病 6

 

强直性脊柱炎7、类风湿性关节炎 8I 型糖尿病和糖尿

 

病并发症9、甲亢 10、股骨头坏死11、癫痫病12

 

慢性阻塞性肺病13、肺心病14、帕金森氏病15、肾病

 

综合症16、精神类疾病17、子宫内膜癌内分泌治疗

 

职工);18、乳腺癌内分泌治疗限职工);19、前列腺癌内

 

分泌治疗限职工

 

第六条 参保人员申请门诊慢性病治疗需提交《赤峰

 

市基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》表样附后、住

 

院病历复印件和疾病诊断证明书等资料由参保地医疗保险

 

经办机构进行认定。

 

第七条 异地居住的城镇职工基本医疗保险参保人员

 

可以申请定额管理的门诊慢性病治疗除提供第六条规定的

 

资料外还要提供《内蒙古赤峰市异地就医医疗机构选择登

 

 

2


 

记表》复印件。

 

第八条 参保人员同期申请认定的门诊慢性病病种原

 

则上不得超过两种。参保人员住院期间不能申请门诊慢性病

 

认定。

 

第九条 通过门诊慢性病认定的参保人员应及时到确

 

定的协议医疗机构进行门诊慢性病治疗就医时须提供本人

 

社会保障卡、身份证及《赤峰市基本医疗保险门诊慢性病认

 

定申请表》。认定后I 类病种超过 5 日未按规定进行治疗

 

类病种超过 1 个月未按规定进行治疗或出现中断治疗达到

 

2 个月以上的均应当按本办法的规定重新申请门诊慢性病

 

认定。

 

第十条 本市基本医疗保险门诊慢性病治疗医疗机构

 

实行协议管理。基本医疗保险协议医疗机构含各类专科医

 

疗机构不含一体化管理的村卫生室),为居民门诊慢性病

 

治疗医疗机构乡镇卫生院、公立城市社区卫生服务机构

 

可做为类病种的协议医疗机构二级以上协议医疗机构

 

可同时做为 I类病种的协议医疗机构。

 

城镇职工门诊慢性病协议医疗机构由各地区医疗保险

 

经办机构根据医疗机构的专业特长确定。

 

第十一条 协议医疗机构的经治医师应根据参保人员

 

通过认定的门诊慢性病病种和具体病情制定治疗方案I 

 

门诊慢性病每 3 个月为一个治疗期类门诊慢性病 1 年为

 

3


 

一个治疗期。治疗期结束需继续治疗的参保人员须提供

 

资料重新认定。

 

第十二条 参保人员在门诊慢性病治疗时 I 类门诊慢

 

性病每次处方量一般为 7 最长不超过 15 类门诊

 

慢性病每次处方量不超过 60 天。所做检查、所用药品必须

 

是门诊慢性病治疗所必须。

 

第十三条 参保人员在门诊慢性病治疗期内需住院治

 

疗的住院期间门诊慢性病不能产生医疗费用如确因病情

 

需要产生的药品、检查、治疗等门诊慢性病医疗费用不得

 

与住院费用重复。

 

第十四条 参保居民办理血液透析、腹膜透析的医疗

 

费用每年初可在以下两种结算方式中自愿选择一种结算方

 

式。

 

按住院结算不设起付标准基本医疗保险基金按有效

 

金额 85%的比例支付

 

按定额结算在二级医疗机构治疗为每月 5100 

 

民基本医疗保险基金支付 4000 个人承担 1100 元。在三

 

级医疗机构治疗为每月 5150 居民基本医疗保险基金支

 

4000 个人承担 1150 元。

 

第十五条 城镇职工类门诊慢性病中血管支架植

 

入术后一年内抗凝治疗医疗费有效金额最高为 7000 

 

病综合症医疗费有效金额最高为每人每年 12000 其他病

 

4


 

种医疗费有效金额最高为 5000 医疗保险基金支付比例

 

70%

 

居民类门诊慢性病医疗费有效金额最高为每人每年

 

3000 医疗保险基金支付比例为 70%

 

基本医疗保险政策调整时以参保人员治疗期开始时间

 

的基本医疗保险政策计算具体费用支付标准。

 

第十六条 一个年度内基本医疗保险基金支付给参保

 

人员的 I 类门诊慢性病医疗费用与支付的其他医疗费用合并

 

计算合并后的支付金额不超过基本医疗保险基金规定的最

 

高支付限额。

 

类门诊慢性病医疗费用不受基本医疗保险基金最高

 

支付限额限制。

 

类门诊慢性病第一季度认定的基本医疗保险基金支

 

付执行年度最高支付限额第一季度以后认定的基本医疗

 

保险基金支付限额按以下标准执行

 

基本医疗保险基金年度最高支付限额÷12 个月×实际

 

用药月数。

 

第十七条 参保人员在协议医疗机构发生的门诊慢性

 

病医疗费用属于参保人员个人负担的部分由参保人员个

 

人与协议医疗机构结算应由医疗保险基金支付的部分

 

医疗保险经办机构与协议医疗机构结算。

 


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