赤峰市基本医疗保险门诊慢性病管理办法
赤峰市基本医疗保险门诊慢性病管理办法
第一条 为加强和规范门诊慢性病管理，根据《赤峰市
城镇职工基本医疗保险办法》（赤政发〔2000〕13 号）和《赤
峰市居民基本医疗保险办法》（赤政办发〔2016〕53 号），
制定本办法。
第二条 本办法所称门诊慢性病（同原本市城镇职工和
城镇居民特殊门诊），是指不需要住院，但需要在门诊治疗，
并纳入本市基本医疗保险基金支付范围的慢性或重症疾病。
第三条 参保人员所患疾病在本办法规定的门诊慢性
病病种范围内，可申请办理门诊慢性病治疗，享受门诊慢性
病待遇。
第四条 市人力资源和社会保障部门负责全市门诊慢
性病政策的制定、组织监督和指导医疗保险经办机构实施门
诊慢性病管理工作；
旗县区人力资源和社会保障部门负责组织、协调本地区
医疗保险经办机构实施门诊慢性病管理工作；
市、旗县区医疗保险经办机构负责本辖区门诊慢性病的
认定、管理和结算工作。
第五条 纳入基本医疗保险门诊慢性病管理的病种暂
定为以下两类：
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（一） 按住院管理的门诊慢性病病种（I 类病种）。
1、结核；2、脑卒中后遗症；3、肝硬化；4、血液透析、
腹膜透析；5、恶性肿瘤放化疗；6、血友病；7、器官移植
（肾、肝、心脏）术后的抗排异治疗；8、疑难重症赴指定
地区公立医院门诊确诊；9、经批准在异地医院门诊进行的
放疗和血液透析费用。
（二）定额管理的门诊慢性病病种（Ⅱ类病种）。
1、血管支架植入术后一年内抗凝治疗；2、再生障碍性
贫血；3、系统性红斑狼疮；4、干燥综合症；5、硬皮病； 6、
强直性脊柱炎；7、类风湿性关节炎； 8、I 型糖尿病和糖尿
病并发症；9、甲亢； 10、股骨头坏死；11、癫痫病；12、
慢性阻塞性肺病；13、肺心病；14、帕金森氏病；15、肾病
综合症；16、精神类疾病；17、子宫内膜癌内分泌治疗（限
职工）；18、乳腺癌内分泌治疗（限职工）；19、前列腺癌内
分泌治疗（限职工）。
第六条 参保人员申请门诊慢性病治疗，需提交《赤峰
市基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》（表样附后）、住
院病历复印件和疾病诊断证明书等资料，由参保地医疗保险
经办机构进行认定。
第七条 异地居住的城镇职工基本医疗保险参保人员
可以申请定额管理的门诊慢性病治疗，除提供第六条规定的
资料外，还要提供《内蒙古赤峰市异地就医医疗机构选择登
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记表》复印件。
第八条 参保人员同期申请认定的门诊慢性病病种原
则上不得超过两种。参保人员住院期间不能申请门诊慢性病
认定。
第九条 通过门诊慢性病认定的参保人员，应及时到确
定的协议医疗机构进行门诊慢性病治疗，就医时须提供本人
社会保障卡、身份证及《赤峰市基本医疗保险门诊慢性病认
定申请表》。认定后，I 类病种超过 5 日未按规定进行治疗，
Ⅱ类病种超过 1 个月未按规定进行治疗或出现中断治疗达到
2 个月以上的，均应当按本办法的规定重新申请门诊慢性病
认定。
第十条 本市基本医疗保险门诊慢性病治疗医疗机构
实行协议管理。基本医疗保险协议医疗机构（含各类专科医
疗机构，不含一体化管理的村卫生室），为居民门诊慢性病
治疗医疗机构；乡镇卫生院、公立城市社区卫生服务机构，
可做为Ⅱ类病种的协议医疗机构；二级以上协议医疗机构，
可同时做为 I、Ⅱ类病种的协议医疗机构。
城镇职工门诊慢性病协议医疗机构由各地区医疗保险
经办机构根据医疗机构的专业特长确定。
第十一条 协议医疗机构的经治医师应根据参保人员
通过认定的门诊慢性病病种和具体病情制定治疗方案，I 类
门诊慢性病每 3 个月为一个治疗期，Ⅱ类门诊慢性病 1 年为
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一个治疗期。治疗期结束，需继续治疗的参保人员，须提供
资料，重新认定。
第十二条 参保人员在门诊慢性病治疗时， I 类门诊慢
性病每次处方量一般为 7 天，最长不超过 15 天；Ⅱ类门诊
慢性病每次处方量不超过 60 天。所做检查、所用药品必须
是门诊慢性病治疗所必须。
第十三条 参保人员在门诊慢性病治疗期内需住院治
疗的，住院期间门诊慢性病不能产生医疗费用，如确因病情
需要，产生的药品、检查、治疗等门诊慢性病医疗费用不得
与住院费用重复。
第十四条 参保居民办理血液透析、腹膜透析的，医疗
费用每年初可在以下两种结算方式中自愿选择一种结算方
式。
按住院结算，不设起付标准，基本医疗保险基金按有效
金额 85%的比例支付；
按定额结算，在二级医疗机构治疗为每月 5100 元，居
民基本医疗保险基金支付 4000 元，个人承担 1100 元。在三
级医疗机构治疗为每月 5150 元，居民基本医疗保险基金支
付 4000 元，个人承担 1150 元。
第十五条 城镇职工Ⅱ类门诊慢性病中，血管支架植
入术后一年内抗凝治疗医疗费有效金额最高为 7000 元，肾
病综合症医疗费有效金额最高为每人每年 12000 元，其他病
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种医疗费有效金额最高为 5000 元，医疗保险基金支付比例
为 70%。
居民Ⅱ类门诊慢性病医疗费有效金额最高为每人每年
3000 元，医疗保险基金支付比例为 70%。
基本医疗保险政策调整时，以参保人员治疗期开始时间
的基本医疗保险政策计算具体费用支付标准。
第十六条 一个年度内，基本医疗保险基金支付给参保
人员的 I 类门诊慢性病医疗费用与支付的其他医疗费用合并
计算，合并后的支付金额不超过基本医疗保险基金规定的最
高支付限额。
Ⅱ类门诊慢性病医疗费用不受基本医疗保险基金最高
支付限额限制。
Ⅱ类门诊慢性病第一季度认定的，基本医疗保险基金支
付执行年度最高支付限额；第一季度以后认定的，基本医疗
保险基金支付限额按以下标准执行：
基本医疗保险基金年度最高支付限额÷12 个月×实际
用药月数。
第十七条 参保人员在协议医疗机构发生的门诊慢性
病医疗费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个
人与协议医疗机构结算；应由医疗保险基金支付的部分，由
医疗保险经办机构与协议医疗机构结算。