门诊慢性病用药及检查项目范围

为进一步规范门诊慢性病管理，方便广大参保人员就医，根据《赤峰市社会医疗保险门诊慢性病管理办法》，经研究，做出以下规定。

一、按住院管理的门诊慢性病

（一）耐多药结核

1、用药范围

（1）抗结核药：丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、帕司烟肼、利奈唑胺、环丝氨酸、氯法齐明、阿米卡星注射液、卷曲霉素注射液、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林克拉维酸。

（2）其他：护肝片、益肝灵片。

2、检查项目范围

血尿常规、肝肾功能、血沉，离子、甲状腺功能、听力、视力、脂肪酶、痰涂片查抗酸杆菌、痰培养、胸部X线摄影。

（二）肝硬化

1、用药范围

（1）抗病毒药：恩替卡韦、替诺福韦二吡呋酯、阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定、利巴韦林、注射用聚乙二醇干扰素α2a、注射用重组人干扰素α2b。

（2）抗肝纤维化及相关中成药：安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸、二十五味松石丸、六味五灵片、肝爽颗粒、肝复乐。

（3）保肝、利胆、利尿及其他辅助用药：熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸、水飞蓟宾胶囊、水飞蓟宾葡甲胺片、复方益肝灵片（胶囊）、复方甘草酸苷、甘草酸二铵、双环醇、茵栀黄胶囊、茵莲清肝颗粒、益血生胶囊、地榆升白片、利可君、强肝片、九味肝泰胶囊、护肝片、护肝宁胶囊、双虎清肝颗粒、朝阳胶囊、螺内酯、呋塞米、托拉塞米、大柴胡颗粒、大黄利胆胶囊、参芪肝康胶囊、促肝细胞生长素肠溶胶囊、华蟾素。

2、检查项目范围

血尿便常规、肝肾功能、凝血四项、胆碱酯酶、肿瘤标志物、HBV-DNA、HCV-RNA、HCV-Ab、血糖、血脂、乙肝六项、表面抗原滴度、肝脏彩超。   

（三）脑血栓

1、用药范围

（1）抗凝血药：阿司匹林、硫酸氯吡格雷、潘生丁。

（2）降血脂药：阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙、辛伐他汀、非诺贝特，普罗布考。

（3）降压药：硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、乐卡地平、厄贝沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔、比索洛尔、乌拉地尔、氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺、特拉唑嗪、依那普利、卡托普利、福辛普利、贝那普利。

（4）其他：叶酸、维生素B6、维生素B12、甲钴胺、尼莫地、加巴喷丁、卡马西平、枸橼酸钾、氯化钾、银杏蜜环口服溶液、消栓通络胶囊、葛酮通络胶囊、艾地苯醌片。

2、检查项目范围

血尿常规、离子、肝肾功能、血糖、血脂、凝血四项+INR、心电图、颈动脉彩超、椎动脉彩超、心脏彩超、脑彩超、血同型半胱氨酸。

（四）脑出血

1、用药范围

（1）降血脂药：阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙、辛伐他汀、非诺贝特、普罗布考。

（2）降压药：硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、乐卡地平、厄贝沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔、比索洛尔、乌拉地尔、氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺、特拉唑嗪、依那普利、卡托普利、福辛普利、贝那普利片。

（3）其他：叶酸、维生素B6、维生素B12、甲钴胺、尼莫地平、加巴喷丁、卡马西平、枸橼酸钾、氯化钾、银杏蜜环口服溶液、消栓通络胶囊、葛酮通络胶囊、艾地苯醌片。

2、检查项目范围

血尿常规、离子、肝肾功能、血糖、血脂、凝血四项+INR、心电图、血同型半胱氨酸。

（五）血液透析

1、用药范围

（1）对症用药：尿激酶、注射用肝素、重组人促红素注射液、注射用左卡尼汀、醋酸钙、碳酸钙、骨化三醇、叶酸、琥珀酸亚铁、蔗糖铁、碳酸镧、司维拉姆。

（2）降压药：硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦、依那普利、贝那普利、福辛普利、特拉唑嗪、乌拉地尔、美托洛尔。

2、检查项目范围

血常规、肝肾功能、血糖、离子、心电图、肝炎抗体、乙肝六项、PTH、梅毒、艾滋、胸部X线摄影。

（六）腹膜透析

1、用药范围

（1）对症用药：腹膜透析液、注射用肝素、注射用尿激酶、注射用重组人促红素、蔗糖铁、琥珀酸亚铁、醋酸钙、碳酸钙、叶酸。

（2）降压药：硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、厄贝沙坦、替米沙坦、依那普利、贝那普利、福辛普利、特拉唑嗪、乌拉地尔、美托洛尔、氯沙坦、缬沙坦。

2、检查项目范围

血钾、钠、氯、铜、磷，血常规、血糖、肝肾功能、心电图。

（七）恶性肿瘤放化疗

1、用药范围

（1）《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内抗肿瘤药物 。

（2）其他：地榆升白片、吗啡、羟考酮、美沙酮。

2、检查项目范围

除CT、核磁等大型检查以外的必要的检查项目。

（八）器官移植术后的抗排异治疗

1、用药范围

（1）免疫抑制剂：泼尼松、甲泼尼龙、硫唑嘌呤、西罗莫司、咪唑立宾、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、麦考酚钠。

（2）其他：雷公藤多苷片、百令、金水宝。

2、检查项目范围

血药浓度检测、肝肾功能、血尿常规、生化、移植器官超声。

 （九）血友病

1、用药范围

（1）凝血因子类药：重组人凝血因子Ⅷ、人凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅶ、人凝血酶原复合物。

（2）止血药：卡络磺钠、醋酸去氨加压素、氨甲环酸、6-氨基乙酸、酚磺乙胺、氨基己酸。

2、检查项目范围

血常规、凝血四项、出血部位的影像学检查（不包括CT、核磁）。

（十）子宫内膜癌内分泌治疗

1、用药范围

来曲唑、戈舍瑞林、注射用亮丙瑞林、醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、他莫昔芬。

2、检查项目范围

血尿常规、离子、肝肾功能、生化、血脂、血糖、雌激素、孕激素、凝血四项、肿瘤标志物、胸部X线摄影、盆腔彩超。

（十一）乳腺癌内分泌治疗

1、用药范围

他莫昔芬、托瑞米芬、阿那曲唑、来曲唑、依西美坦、醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮、戈舍瑞林、注射用亮丙瑞林。

2、检查项目范围

血尿常规、离子、肝肾功能、生化、激素水平检查、肿瘤标志物、乳腺彩超、盆腔彩超、胸部X线摄影、骨密度。

（十二）前列腺癌内分泌治疗

1、用药范围

乙烯雌酚、戈舍瑞林、注射用亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮、氟他胺、比卡鲁胺、非那雄胺。

2、检查项目范围

血常规、离子、肝肾功能、生化、腹部超声、前列腺特异性抗原检测。

二、定额管理门诊慢性病

（一）糖尿病

1、用药范围

（1）降糖药：二甲双胍、二甲双胍格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈、阿卡波糖、阿格列汀、沙格列汀、利格列汀、西格列汀。

（2）胰岛素制剂。

（3）糖尿病并发症用药：甲钴胺、依帕司他、胰激肽原酶(限微循环障碍)、阿司匹林。

2、检查项目范围

血尿常规、生化、尿微量蛋白、糖化血红蛋白、甲状腺功能、心电图、肢体血管彩超、眼底检查、感觉阈值检查、肌电图。

（二）癫痫

1、用药范围

苯妥英钠、地西泮、丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、氯硝西泮。

2、检查项目范围

血尿常规、肝肾功能、离子、血药浓度、泌尿系彩超、脑电图。

（三）再生障碍性贫血

1、用药范围

（1）免疫治疗药：环孢素。

（2）促造血治疗药：司坦唑醇、达那唑胶囊、十一酸睾酮胶囊、丙酸睾酮、再造生血片、十一味参芪胶囊。

（3）保肝药：复方甘草酸苷片、复方益肝灵片。

（4）降压药：硝苯地平、氨氯地平、替米沙坦。

2、检查项目范围

血尿常规、肝肾功能、离子、血糖、环孢素浓度、铁蛋白、骨髓细胞形态学、骨髓活检、心电图、心脏彩超、腹部彩超。

（四）系统性红斑狼疮

1、用药范围

（1）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤片、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、雷公藤多苷片。

（2）激素类: 强的松、甲泼尼龙

（3）其他：碳酸钙、醋酸钙、硝苯地平、非洛地平、厄贝沙坦、依那普利。

2、检查项目范围

血尿常规，血沉、免疫球蛋白、CRP、肝肾功能、离子、血糖、dsDNA、补体、尿蛋白定量、骨密度、心电图、心脏彩超。

（五）干燥综合征

1、用药范围

（1）免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、柳氮磺胺吡啶、茴三硫、羟氯喹、雷公藤多苷片。

（2）激素类：强的松、甲泼尼龙。

（3） 其他：枸橼酸钾颗粒、熊去氧胆酸胶囊、碳酸钙、醋酸钙、厄贝沙坦。

2、检查项目范围

血尿常规、肝肾功能、离子、血糖、血沉、免疫球蛋白、CRP、骨密度。

（六）类风湿关节炎

1、用药范围

（1）免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、羟氯喹、雷公藤多苷片、艾拉莫德、茴三硫。

（2）激素类：强的松、甲泼尼龙。

（3）其他：双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬钠、帕歌斯、布洛芬、碳酸钙、醋酸钙、硝苯地平、非洛地平。

2、检查项目范围

血尿常规、肝肾功能、离子、血糖、血沉、免疫球蛋白、CRP、骨密度。

（七）强直性脊柱炎

1、用药范围

（1）免疫抑制剂：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、雷公藤多苷片。

（2）其他：双氯芬酸钠、尼美舒利、塞来昔布、洛索洛芬钠、布洛芬、碳酸钙、醋酸钙。

2、检查项目范围

血尿常规、肝肾功能、离子、血糖、血沉、CRP。

（八）硬皮病

1、用药范围

（1）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤、羟氯喹、雷公藤多苷片。

（2）激素类：强的松、甲泼尼龙。

（3）其他：碳酸钙、醋酸钙、硝苯地平、非洛地平、阿司匹林 。

2、检查项目范围

血尿常规、肝肾功能、离子、血糖、血沉、CRP、免疫球蛋白、骨密度。

（九）帕金森

1、用药范围

左旋多巴、左旋多巴/卡比多巴、多巴丝肼、金刚烷胺、苯海索、吡贝地尔、司来吉兰、东莨菪碱、氟哌噻吨美利曲辛、西酞普兰、劳拉西泮。

2、检查项目范围

生化、甲状腺功能、血铜、尿铜。

（十）精神类疾病

1、用药范围

《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内精神类药物。

2、检查项目范围

血尿便常规、肝肾功能、离子、血糖、血脂、胸部X线摄影、心电图、脑电图、甲状腺功能、泌乳素、心肌酶、C反应蛋白。

（十一）甲状腺机能亢进

1、用药范围

（1）对症用药：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲状腺素。

（2）其他：地榆升白片、利可君、十一味参芪、鲨肝醇片、复方甘草酸苷片、多烯磷脂酰胆碱胶囊、复方益肝灵片、美托洛尔、普萘洛尔。

（3）病情需要酌情考虑碘131治疗。

2、检查项目范围

血常规、肝功、C-反应蛋白、甲功三项检查、甲状腺彩超、促甲状腺素受体抗体(TRAb)、。

（十二）股骨头坏死

1、 用药范围

（1）止痛药：尼美舒利、布洛芬、洛芬待因、曲马多、

（2）其他：脉络宁颗粒、阿司匹林、丹参片、骨康胶囊、氨基葡萄糖胶囊。

2、检查项目范围

血常规、肝肾功能、生化、双髋关节正侧位、骨盆正位、股骨正侧位片。

（十三）慢性阻塞性肺疾病

1、用药范围

（1）支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂、茶碱缓释片、沙美特罗替卡松吸入剂、布地奈德福莫特罗吸入剂、特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液、特布他林雾化液、二羟丙茶碱片、多索茶碱片。

（2）激素类：强的松、甲泼尼龙。

（3）其它：氨溴索、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、三拗片、阿莫西林克拉维酸钾、头孢地尼、阿奇霉素、罗红霉素。

2、检查项目范围

血常规、胸部X线摄影、肺通气功能、肺弥散功能、肺容量测定、舒张试验、心电图。

（十四）肺心病

1、用药范围

（1）抗生素：阿莫西林克拉维酸钾、青霉素V钾、左氧氟沙星、罗红霉素、头孢地尼、头孢克洛、头孢克肟、阿奇霉素、阿莫西林。

（2）利尿补钾药：螺内酯、托拉塞米、氢氯噻嗪、双氢克尿噻、氯化钾、枸橼酸钾。

（3）扩血管药：单硝酸异山梨酯、卡托普利、乌拉地尔。

（4）支气管扩张剂及止咳祛痰药：沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗替卡松吸入剂、布地奈德福莫特罗吸入剂、特布他林雾化液、布地奈德混悬液、茶碱缓释片、多索茶碱、氨溴索、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、三拗片。

（5）激素类：强的松、甲泼尼龙。

2、检查项目范围

血常规、肝肾功能、肺通气功能、肺弥散功能、肺容量测定、舒张试验、胸部X线摄影、心脏彩超、血气分析、离子、痰培养+药敏、心电图。

（十五）慢性肾功能衰竭（失代偿期）治疗

1、用药范围

（1）对症用药：复方α-酮酸、尿毒清颗粒、肾衰宁、肾康宁。

（2）降压药：硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、依那普利、贝那普利、福辛普利、特拉唑嗪、乌拉地尔、美托洛尔。

（3）其他：醋酸钙、碳酸钙、叶酸、琥珀酸亚铁、蔗糖铁、碳酸氢钠。

2、检查项目范围

血常规、离子、肝肾功能、生化、血糖、24小时尿蛋白定量。

（十六）普通结核

1、用药范围

（1）抗结核药：利福平、利福喷汀、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、帕司烟肼、左氧氟沙星。

（2）其他：护肝片、益肝灵片。

2、检查项目范围

血常规、肝肾功能、血沉、抗酸杆菌、痰培养。

（十七）血管支架术后抗凝血治疗

1、用药范围

（1）抗凝血药：阿司匹林、拜阿司匹林、硫酸氯吡格雷、替格瑞洛、利伐沙班片。

（2）降血脂药：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀。

2、 检查项目范围

血尿常规、肝功能、生化、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、椎动脉彩超。

（十八）布氏杆菌

1、 用药范围

（1）抗生素：多西环素、强力霉素、土霉素、链霉素、丁胺卡那、氨基苄青霉素、头孢克肟、头孢泊肟、复方新诺明、氯霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、氟哌酸、环丙沙星。

（2）激素类： 强的松（泼尼松）、甲泼尼龙。

（3）其它：利福平、维生素C、维生素B、芬必得、布洛芬、氨酚待因片、氨酚羟考酮、氯诺昔康。

2、检查项目范围

布氏杆菌凝集试验、血常规、C反应蛋白、离子、肝肾功能、心电图、生殖系统彩超。

三、上述门诊慢性病的医疗管理

（一）按住院管理的门诊慢性病一个医疗周期为三个月，定额管理门诊慢性病一个医疗周期为一年。

（二）门诊慢性病用药应在本规定用药范围内选择，一个医疗周期内所用药品不超过四种，并在门诊慢性病申请时选择本医疗周期所用药品；药品剂型除已标注为注射用外，其余均为口服常释剂型或缓释控释剂型；限制性用药严格执行《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的相关规定。

（三）按住院管理的门诊慢性病一个医疗周期内做检查项目范围内检查不超过一次；按定额管理门诊慢性病一个医疗周期内做检查项目范围内检查不超过三次。